ٹیٹنس، بیکٹیریا سےہونےوالا ایک انفیکشن ہے۔۔مزید جاننے کے لئے یہ آرٹیکل پڑھئے۔

تشنج/ٹیٹنس/جبڑے کے پٹھوں کا سکڑنا

جائزہ

ٹیٹنس بیکٹیریا سےہونےوالا ایک انفیکشن ہے،جو کلوسٹریڈی ٹیٹنیClostridium tetani کی وجہ سے ہوتا ہے۔جب بیکٹیریا جسم پر حملہ کرتا ہےتو یہ ایک زہریلا مادہ پیدا کرتا ہےجومسلسل اور تکلیف دہ پٹھوں کے سکڑاؤ کا سبب بنتا ہے۔ اس سکڑاؤ کے نتیجے میں گردن اور جبڑے کے پٹھے بند ہو جاتے ہیں،لہذا اس کا نام&quot;لاک جا&quot;ہے۔<a href="#accordion">[1]</a>

<h5 dir="rtl">تشنج کا جائزہ&nbsp;</h5>

5ویں صدی قبل مسیح تک ٹیٹنس جیسی بیماریوں کے آثارموجود ہیں۔ اس بیماری پر مزید تحقیق کی گئی اور1889میںKitasato Shibasaburo نےاس کا سبب بننےوالےایجنٹ کودریافت کیاتھا۔ پہلی ویکسین ایڈمنڈ نوکارڈ نے1897میں بنائی تھی،لیکن پہلی جنگ عظیم تک اس کا انتظام نہیں کیا گیا تھا۔ اس حقیقت کے باوجود کہ اس بیماری کوبہت پہلےدستاویزی شکل دی جا چکی تھی۔ مؤثرروک تھام کی حکمت عملیوں کو مستحکم کرنے کے حوالےسے پیش رفت اب بھی جاری ہیں۔

ٹیٹنس زیادہ آمدنی والے ممالک کے مقابلےکم آمدنی والےممالک میں زیادہ پایا جاتا ہے۔ مثال کےطور پر،امریکہ میں ہرسال بمشکل30 کیسزرپورٹ ہوتے ہیں،جن میں زیادہ تروہ لوگ شامل ہیں جنہوں نےٹیٹنس کے ٹیکے نہیں لگوائے تھے۔اس کے برعکس،کم آمدنی والےممالک میں ہم ٹیٹنس کےزیادہ واقعات دیکھتے ہیں اور بدقسمتی سےاموات کی شرح بھی زیادہ ہے۔<a href="#accordion">[3]</a> جیسے کےپاکستان میں ہرسال ٹیٹنس کی وجہ سے تقریبا213,000-293,000اموات ریکارڈ کی جاتی ہیں،جن میں سے5-7فیصد نوزائیدہ بچوں کی اموات اور5 فیصد دنیا بھر میں زچگی سے ہونے والی اموات ہیں۔ان اعداد و شمار کو متعددعوامل سےمنسوب کیا جاسکتا ہے،جن میں کم افراد کو ویکسینیشن کا لگنااور متعلقہ حکام کو اس کی اطلاع نہ دیناشامل ہیں۔<a href="#accordion">[4]</a> 
&nbsp;

جہاں تک کم افراد کو ویکسینیشن کے&nbsp; لگنےکا تعلق ہے، تو بدقسمتی سے پاکستان دنیا بھر کےان 34 ممالک میں سے ایک ہے، جنہوں نے نوزائیدہ بچّوں میں ٹیٹنس کے خاتمے کے لئے ڈبلیو ایچ او کی جانب سے مقرر کردہ عالمی خاتمے کا ہدف حاصل نہیں کیا ہے<a href="#accordion">[5]</a> مزید برآں گزشتہ دہائی میں صرف 60 سے 74 فیصد ویکسینیشن لگنے کی اطلاع ملی ہے6۔اس لئے جوعوامی بیداری بڑھانے اور بڑے پیمانے پر&nbsp; ویکسینیشن&nbsp; کے موثر پروگراموں پر عمل درآمد کی ضرورت ہے۔<a href="#accordion">[6]</a>

&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;

تشنج کی 4 اقسام ہیں:<a href="#accordion">[7][8]</a>

<ul>
	<li dir="rtl" style="text-align: right;">عمومی: ٹیٹنس کے 80 فیصد&nbsp; کیسز عمومی زمرے میں آتے ہیں۔اس سے متاثر ہونے کے بعد،علامات کے آغاز میں تقریبا 10دن لگتے ہیں۔ عمومی ٹیٹنس میں علامات ہلکی شروع ہوتی ہیں اور پھر آہستہ آہستہ شدت کی طرف بڑھتی ہیں۔ عمومی ٹیٹنس, جبڑے کو متاثر کرنے کے ساتھ شروع ہوتا ہے اور پھر پٹھوں کا کھنچاؤ گردن اور جسم کے دیگر حصوں کو متاثر کرتا ہے۔ چہرے کے پٹھوں کے طویل سکڑاؤ کی وجہ سےفرد کو نگلنےمیں دشواری ہوسکتی ہے۔&nbsp;چہرے کے پٹھوں کا یہ طویل سکڑاؤرسس سر ڈونیکس(چہرے کے پٹھوں میں کھچاؤ کی وجہ سےبھنویں اور ایک عجیب بگڑی ہوئی مسکراہٹ) کا بھی سبب بنتا ہے. 
	&nbsp;</li>
	<li dir="rtl" style="text-align: right;">نوزائیدہ: نوزائیدہ بچوں میں عمومی ٹیٹنس کو نوزائیدہ&nbsp;بچوں کاٹیٹنس کہا جاتا ہے۔اس بیماری کا بنیادی سبب،بیکٹیریا کے علاوہ، ایک غیر ویکسین شدہ&nbsp;ماں ہے۔ جب غیرجراثیم کش آلات کا استعمال کرتے ہوئے،نال کو کاٹا جاتا ہےتو بیکٹیریا زیادہ تر منتقل ہوتے ہیں ۔نوزائیدہ&nbsp;بچوں میں&nbsp;چڑچڑاپن، چوسنے یا کھانا کھانے میں ناکامی اور پٹھوں کی سختی جیسی علامات ظاہر&nbsp; ہونے لگتی ہیں۔ نوزائیدہ بچوں کا ٹیٹنس کی تشخیص مشکل ہے، اور اگراس کی تشخیص نہیں کرکےعلاج نہ کیا جائے تو یہ جان لیوا ہوسکتا ہے۔ 
	&nbsp;</li>
	<li dir="rtl" style="text-align: right;">مقامی: مقامی ٹیٹنس سے مراد ایک محدود حصے میں پٹھوں کا کھنچاؤ ہے۔ اس قسم کے ٹیٹنس زیادہ ترکھلی جلد اورزخمی جگہوں کی وجہ سے ہوتے ہیں۔ بیکٹیریا چوٹ کی جگہ کے ذریعے آپ کے جسم میں داخل ہوتا ہے اور وہاں اپنا زہر پیدا کرنا شروع کر دیتا ہے۔ اس کی وجہ سے چوٹ کے قریب اس مخصوص جگہ میں پٹھوں&nbsp;میں&nbsp;کھنچاؤ پیدا ہوتا ہے۔ یہ ان لوگوں میں ہو سکتا ہےجنہوں نے&nbsp;ویکسینیشن کروائی ہے،لیکن فی الحال کمزورمدافعتی نظام کےحامل ہیں۔شروع میں مرض کےپھیلنےکی رفتار کم ہوتی ہے،لیکن&nbsp;یہ&nbsp;آہستہ آہستہ عام ٹیٹنس کی&nbsp;شکل اختیار کر لیتا ہے۔ 
	&nbsp;</li>
	<li dir="rtl" style="text-align: right;">دماغی تشنج: جسےسیفلک ٹیٹنس بھی کہا جاتا ہے، یہ سر کے پٹھوں تک محدود ہے۔ اس قسم کا ٹیٹنس ایک یا ایک سےزیادہ کرینیل اعصاب کےفالج کی وجہ سے ہوتا ہے۔سیفلک ٹیٹنس بہت کمیاب ہے؛یہ تشنج کے کل کیسوں میں سےصرف1-3فیصد ہوتا ہے۔سیفلک ٹیٹنس کے زیادہ ترکیسز خراب ہوجاتے ہیں اورعام تشنج&nbsp;میں تبدیل ہو جاتے ہیں. 
	&nbsp;</li>
</ul>

علامات

انفیکشن کے بعد،علامات کے شروع ہونے میں عام طور پر7-10دن لگتے ہیں، تاہم اس میں ایک ماہ تک کا وقت لگ سکتا ہے۔

علامات مندرجہ ذیل ہیں:

<ul dir="rtl">
	<li>سخت پٹھے</li>
	<li>&nbsp;پٹھوں میں کھچاؤ</li>
	<li>بند جبڑا</li>
	<li>نگلنےمیں دشواری</li>
	<li>چہرے کےسخت پٹھے</li>
	<li>&nbsp;سانس لینےمیں دشواری</li>
	<li>فضلہ میں خون آنا</li>
	<li>تیزبخار</li>
	<li>شدید سردرد</li>
	<li>گلےکی سوزش</li>
	<li>بہت زیادہ پسینہ آنا 
	&nbsp;</li>
</ul>

نوٹ: ٹیٹنس کے مریضوں میں اوپستھوٹنس(پٹھوں میں کھنچاؤ کی وجہ سےخم دار ہونا) دیکھا جا سکتا ہے،تاہم یہ غیرمعمولی حالت بہت سی بیماریوں میں بھی دیکھی جا سکتی ہےجیسے۔ <a href="https://merisehat.pk/ur/disease/bacterial-meningitis">گردن توڑ بخار</a>،دماغی فالج،ریبیز۔چونکہ اوپستھوٹنس جان لیوا ہےاوراس کا تعلق صحت کی سنگین پیچیدگیوں میں سے ہے،اس لیے فوری طور پرطبی امداد لینے کی سفارش کی جاتی ہے۔ 
&nbsp;

اسباب

ٹیٹنس کا سبب بننے والا بیکٹیریم کلوسٹریڈیم ٹیٹانی کہلاتا ہے۔ اینیروبک گرام پازیٹو بیکٹیریا کئی دہائیوں سےموجود ہیں اوران کی بیج تعداد میں اضافہ کرنے کی صلاحیت بنانے کی صلاحیتوں کی وجہ سے انہیں&nbsp; ماحول سے ختم نہیں کیا جا سکتا،جو انہیں انتہائی درجہ حرارت کو برداشت کرنے کے قابل بناتا ہے۔ یہ بیکٹیریا ایک زہر پیدا کرتا ہے،جو ٹیٹنس میں پائےجانے والےتمام پٹھوں کے&nbsp; سکڑنےوالےاثرات کومتحرک کرتا ہے۔

سی ۔ٹیٹنی عام طور پرمٹی میں پایا جاتا ہےاورچوٹوں اورکھلی ہوئی جلد کے ذریعےانسانی جسم میں داخل ہوتا ہے۔ چوٹ کی جگہ کےذریعے جسم میں بیکٹیریا&nbsp; &nbsp;داخل ہونےکےبعد یہ مزید بڑھ جاتا ہے، اورٹیٹانوسپیسن اورٹیٹانولیسن پیدا کرتا ہے۔ 
&nbsp;

ٹیٹانولیسن انفیکشن کی بنیاد فراہم کرنے میں کردار ادا کرتا ہے،جبکہ ٹیٹانو اسپازمین اعصابی نظام میں ایسٹیلکولین کےاخراج میں مداخلت کرتا ہےاورپٹھوں کی بےقاعدگی اوریہاں تک کہ کمزور ی یا فالج&nbsp; ہونےکا سبب ہوتا ہے۔

زہریلےمادے ریڑھ کی ہڈی اوردماغی خلیہ کو بھی متاثر کرتےہیں،اورگابا اور گلیسین نیوروٹرانسمیٹرز کی روک تھام کا سبب بنتےہیں، جس کی وجہ سے ہائپر ایکٹیویٹی اورغیرضروری سکڑاؤہوتا ہے۔<a href="#accordion">[9]</a> 
&nbsp;

کسی بھی قسم کےزخموں کےعلاوہ، بیکٹیریامندرجہ ذیل سےمتاثر کر سکتا ہے:

<ul>
	<li dir="rtl" style="text-align:right">مٹی،فضلہ یا تھوک کھلےزخموں کوآلودہ کرتا ہے۔</li>
	<li dir="rtl" style="text-align:right">ایک آلودہ چیزجوزخموں کا باعث بنتی ہے۔</li>
	<li dir="rtl" style="text-align:right">جراحی کےطریقہ کار</li>
	<li dir="rtl" style="text-align:right">IVانجیکشن کا غلط استعمال 
	&nbsp;</li>
</ul>

تشخیص

ٹیٹنس کی تشخیص میں مریض کی ویکسینیشن کی ہسٹری اورآثار اورعلامات کا معائنہ شامل ہے جیسے بند جبڑا،رسس سر ڈونیکس۔عام طور پرٹیسٹوں کے لئے نہیں کہا جاتا مگرکہیں ان کی ضرورت پیش آتی ہے۔

یہ ضروری ہے کہ ٹیٹنس کی ویکسین کے منفی رد عمل یا ممکنہ انسانی مدافعتی کمی کا مشاہدہ کیا جائے۔ ایک اینٹی باڈی ٹیسٹ ویکسین کے بارے میں جسم کے ردعمل کاتعین کرسکتا ہے، لیکن اس ٹیسٹ میں بھی اپنی خامیاں ہیں اور صرف تشخیص کے لیے اس پر انحصار نہیں کیا جا سکتا۔ 
&nbsp;

ٹیٹنس کے لیےامتیازی تشخیص واحد مفید آپشن ہے۔ پی سی آراوربائیوسیز کلسٹریڈیم ٹیٹانی کےزہریلے مادے کا پتہ لگاتے ہیں،لیکن ٹیسٹ کے لیے ایک خاص سہولت کی ضرورت ہوتی ہے،جو کم آمدنی والےعلاقوں میں فراہم کرنا مشکل ہے،جہاں یہ بیماری بہت زیادہ پائی جاتی ہے۔ 
&nbsp;

علاج

علاج آپ کی علامات کی شدت کےمطابق مختلف ہوتا ہے۔ اس کا ہدف بیماری کے متعدد پہلوؤں کی طرف ہے،جو مندرجہ ذیل ہیں :

<ul dir="rtl">
	<li>پٹھوں کے سکڑاؤ کو کم کرنے کے لئےعلامتی تھراپی&nbsp;</li>
	<li>غیرمحدود زہر کوہٹانا یا بےاثر کرنا</li>
	<li>زہریلےمادے کی مزید پیداوارروکنا 
	&nbsp;</li>
</ul>

علاج میں متعدد اقسام کی ادویات شامل ہیں، جن مندرجہ ذیل ہیں :

<ul>
	<li dir="rtl" style="text-align: right;">اینٹی مائیکروبائیلز: ان کا استعمال بیکٹیریا سےپیدا ہونے والے زہریلےمادےکوختم کرنےکےلئےکیا جاتا ہے۔ ابتدائی طورپر پینیسیلین جی کو اس مقصد کے لیےاستعمال کیاجاتا تھا، لیکن اب میٹرونیڈازول کواس کی بہتراینٹی مائیکروبائیل سرگرمی کی وجہ سےترجیح دی جاتی ہے۔</li>
	<li dir="rtl" style="text-align: right;">ویکسین: ٹیٹنس مدافعتی گلوبلن(ٹی آئی جی) ٹیٹنس کےعلاج کے لئےاستعمال کیا جاتا ہے۔ ٹی آئی جی غیرمحدود زہریلے مادوں کو ہٹاتا ہے، لیکن اس&nbsp;زہریلےمادے کےخلاف غیرموثر ہے ،جواعصابی ریشے کےخاتمہ سےمنسلک ہے۔</li>
	<li dir="rtl" style="text-align: right;">بینزوڈائزیپائنز: بینزوڈائزیپائنز کوٹیٹنس کےعلامتی علاج کے لئےاستعمال کیا جاتا ہے۔ یہ دوائیں عام طور پراضطراب کے لئے استعمال کی جاتی ہیں اور آرام دہ اورسکون بخش اثرات کے لیے جانی جاتی ہیں۔ ٹیٹنس کی صورت میں وہ پٹھوں کے سکڑاؤ کوکم کرنےمیں مؤثرہیں۔<a href="#accordion">[10]</a> 
	&nbsp;</li>
</ul>

پیچیدگیاں ٹیٹنس کی قسم پر منحصرہیں،جو مندرجہ ذیل ہیں :

<ul>
	<li dir="rtl" style="text-align: right;">سانس لینے میں دشواری&nbsp;- صوتی/آوازکی&nbsp;ڈوریا ں خاص طور پر اکڑنےکےدوران سخت ہوتی ہیں</li>
	<li dir="rtl" style="text-align: right;">پلمونری ایمبولزم &ndash; خون کےجمنے سےمرکزی شریان یا اس کی شاخوں میں رکاوٹ</li>
	<li dir="rtl" style="text-align: right;">شدید عمومی کھنچاؤ - جسم میں فریکچر کا باعث بنتا ہے</li>
	<li dir="rtl" style="text-align: right;">نمونیا</li>
	<li dir="rtl" style="text-align: right;">سانس لینے کےعمل میں رکاوٹ یا اعصابی نقصان بھی موت کا سبب بن سکتا ہے 
	&nbsp;</li>
</ul>

<ul dir="rtl">
	<li>ویکسین نہ لگوانا خطرے کا سب سےبڑاعنصرہے</li>
	<li>کمزور مدافعتی نظام کےحامل افراد</li>
	<li>10سالہ بوسٹرشاٹس کی عدم دستیابی</li>
	<li>مٹی یا آلودہ چیز سے متاثر ہونےوالےغیرمحفوظ زخم&nbsp;</li>
	<li>ذیابیطس والےلوگوں میں جلد کےزخم</li>
	<li>قدرتی آفات&nbsp;ٹیٹنس ان خطوں میں واقع ہونےکا امکان ہے،جو قدرتی آفت کا شکار ہیں اوراگر متاثرہ علاقے میں ویکسینیشن&nbsp; لگوانے کی شرح کم ہو تو خطرہ بڑھ جاتا ہے۔ مثال کے طور پر انڈونیشیا کے آچے صوبے کو سونامی کے بعد ٹیٹنس کی ایک بڑی وبا کا سامنا کرنا پڑا۔ 
	&nbsp;</li>
</ul>

ٹیٹنس کی روک تھام کے لئے ویکسینیشن&nbsp; بہت اہم ہے۔ ٹیٹنس کے لئے بڑے پیمانے پر ویکسینیشنز پروگرام دنیا بھر میں موجود ہیں۔ نوزائیدہ&nbsp; بچوں میں ٹیٹنس کا خاتمہ&nbsp; اہم ترین ہدف ہے۔ اس کے لئے ہرعمر کےبالغوں اوربچوں کوویکسینیشن کی ضرورت ہے۔۔ عام خیال کےبرعکس، یہ ویکسینیشن صرف ایک بار کے لئے کافی نہیں ہے۔ آپ کو تھوڑےعرصے بعدبوسٹر کی خوراک کی ضرورت ہوتی ہے،خاص طور پر جب بھی آپ کسی ایسے ملک کا سفر کر رہے ہوں جہاں ٹیٹنس بہت زیادہ ہے۔<a href="#accordion">[11]</a> 
&nbsp;

اس کے علاوہ،زخموں کو فوری طور پر جراثیم کش کرنا انتہائی اہم ہے اور بچوں کی پیدائش کےدوران جراثیم سے پاک&nbsp; آلات کااستعمال بھی ضروری ہے۔عام طور پر دی جانے والی ویکسین میں ڈفتھیریا اورخلوی پرٹوسس کے لئےویکسینیشن بھی شامل ہے۔ ڈی ٹی اے پی میں کل 5 شاٹس ہوتے ہیں جو مخصوص وقت کےبعد دیے جاتے ہیں۔ کچھ بچے سیلولر پرٹیوسس ویکسین کو برداشت کرنے سے قاصر ہوتے ہیں اور اس لیے انہیں صرف ڈی ٹی 12 دیا جاتا ہے۔<a href="#accordion">[12]</a> 
&nbsp;

یونیسیف کے حکام پاکستان اور بھارت سمیت جنوبی ایشیائی ممالک میں ویکسینیشن&nbsp; کی فوری ضرورت پر زور دیتے ہیں ۔ پاکستان ان ممالک میں سرفہرست تھا جن میں بچوں کو2019 سے2020 تک ڈی ٹی پی کی پہلی خوراک نہیں مل رہی تھی۔ جب پاکستان کوویڈ کےدورمیں واپس آیا تو ویکسینیشن نہیں لگوانے والے بچوں کی تعداد میں زبردست کمی آئی ۔ڈبلیو ایچ او اوریونیسیف نے بھی پاکستان کےعزم کی تعریف کی<a href="#accordion">[13]</a> 
&nbsp;

اہم نکات

<ul dir="rtl">
	<li>ٹیٹنس ایک بیکٹیریل انفیکشن ہے،جو کلوسٹریڈیم ٹیٹنی کی وجہ سے ہوتا ہے۔ یہ پٹھوں کے شدید سکڑاؤ کا سبب بنتا ہے،اور یہاں تک کہ جبڑے کو بند کردیتا ہے۔</li>
	<li>ٹیٹنس کی کل4 اقسام ہیں:عمومی،سیفلک،مقامی اورنوزائیدہ ٹیٹنس۔</li>
	<li>ٹیٹنس کی علامات میں شامل ہیں: بندجبڑا،سانس لینےمیں دشواری،نگلنےمیں دشواری، بخار،سردرد، گلےکی سوزش وغیرہ۔</li>
	<li>جب بیماری کا سبب ہونےوالےبیکٹیریا ہمارے جسم پرحملہ کرتے ہیں،تو یہ ایک زہریلا مادہ پیدا کرتےہیں جواعصابی ریشےکا خا تمہ اورایسیٹائلکولین کو متاثر کرتا ہے،جس سے پٹھوں کےسکڑاؤ میں اضافہ ہوتا ہے۔</li>
	<li>&nbsp;ٹیٹنس کی تشخیص کے لیےکوئی ٹیسٹ نہیں ہیں جودرست نتائج دے سکیں۔ پی سی آراوربائیوسیز امید افزا نتائج دیتے ہیں، لیکن ان کا تعلق زیادہ لاگت،وسیع انفراسٹرکچراورہنر مندانہ مہارت سے ہے۔ ٹیسٹ کی قیمت کم&nbsp; کرکےدیہی علاقوں میں اس کی دستیابی کو یقینی بناسکتے ہیں ۔</li>
	<li>اہم خطرے کاعنصر ویکسین نہ لگوانا ہےاوراسی طرح سب سے بڑا احتیاطی اقدام ویکسینیشن ہے۔</li>
	<li>پاکستان اس بات کو یقینی بنانے کی راہ پر گامزن ہےکہ ملک سےنوزائیدہ ٹیٹنس کو ختم کرنے کےلئے ویکسینیشن&nbsp;نہیں لگوانے والے بچے نہ ہوں ۔</li>
	<li>نوزائیدہ ٹیٹنس پاکستان میں ایک انتباہی ترجیحی بیماری ہےاور کسی بھی کیس کےظاہر ہونے کی صورت میں فوری طور پر متعلقہ حکام کو اطلاع دی جانی چاہیے۔</li>
</ul>

[1] Tetanus disease (lockjaw). Centers for Disease Control and Prevention. Accessed August 24, 2022.

[2] Pinkbook: Tetanus. Centers for Disease Control and Prevention.Accessed August 24, 2022.

[3] About tetanus disease (Lockjaw). Centers for Disease Control and Prevention. Accessed August 24, 2022.

[4] Disease factsheet about tetanus. European Centre for Disease Prevention and Control.  Accessed August 24, 2022.

[5] Tetanus – Federal Directorate of Immunization, Pakistan.Accessed August 24, 2022.

[6] Lambo JA, Nagulesapillai T. Neonatal tetanus elimination in Pakistan: Progress and challenges. International Journal of Infectious Diseases. 2012;16(12). doi:10.1016/j.ijid.2012.07.015

[7] Tetanus. Mayo Clinic.

[8] Alhaji MA, Abdulhafiz U, Atuanya CI, Bukar FL. Cephalic tetanus: A case report. Case Reports in Infectious Diseases. 2011;2011:1-2. doi:10.1155/2011/780209

[9] George EK, De Jesus O, Vivekanandan R. Clostridium Tetani.

[10] Patrick B Hinfey MD. Tetanus Treatment &amp; Management: Approach considerations, initial supportive therapy and wound care, pharmacologic therapy. Tetanus Treatment &amp; Management: Approach Considerations, Initial Supportive Therapy and Wound Care, Pharmacologic Therapy.